대한치과이식임플란트학회

성 명				면허번호		제 호			사 진
생년월일				성 별		남 . 여
근무처명 및 주소	근무처명				직위
	주소
연락처	TEL			H.P
	FAX			E-mail
학 력	학위명 [전공]		학 교					취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( ) 의 학		대학교 대학원
	치의학 박사 ( ) 의 학		대학교 대학원
경 력	직 위	소 속 기 관				기 간
취업상태	개업의, 교직, 대학병원, 종합병원, 치과병원, 기타:

감사 입후보 신청서          <서식 6>

본인은 대한치과이식임플란트학회의 회칙과 임원 선출에 대한 시행세칙을 준수할 것과 상기 기록내용들이 사실임을 서약하며, 감사 후보를 신청합니다.

20    년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 공천위원회 귀중

감사 후보 추천서

성    명 ;

면허번호 ;

근 무 처 ;

	성 명	면허번호	서명 날인
1
2
3
4
5

상기 인을 대한치과이식임플란트학회 감사로 추천합니다.

※임원 선출에 관한 시행세칙

제5조 (입후보자의 제출서류)  임원 선출 입후보자는 공천위원회에 다음의 서류를 임원선거일 14일 전까지 제출하여야 한다.

1) 임원선출 입후보 신청서(서식5)

2) 추천자 성명과 서명이 있는 추천서

① 본 학회 정회원 5인 이상의 추천을 받아야 한다.

② 정회원 1인은 복수추천을 금한다.

③ 복수추천으로 인한 당선은 무효처리 한다.

대한치과이식임플란트학회 사무국

Tel.02-2273-3875  / Fax.02-2273-3871